近日，有市民向本报“周道帮办”反映，其在川汇区七一路中段某药店购买“头孢”类处方药时，被店员以“近期使用医保购买过处方药”为由，拒绝其使用医保卡支付，要求改付现金。针对此事，记者采访了周口市医疗保障局相关工作人员，该工作人员明确表示，医保部门从未出台过此类限制规定。市民在符合条件的定点药店购药，使用医保个人账户资金支付，没有次数限制。

为方便参保群众就医，市医保局就药店购药、门诊统筹及住院报销等市民普遍关心的医保政策进行了详细解读。

药店购药：个人账户合规支付，严禁违规限制

市医保局相关工作人员指出，针对药店购药，国家医保局与财政部联合发布的《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》明确要求，建立定点零售药店个人账户支付白名单制度。只要购买的是白名单内的药品、医疗器械或医用耗材，参保人即可使用个人账户支付。定点药店严禁对参保人员实行不公平、歧视性价格，更无权以“近期买过”等理由拒绝合规的医保支付。

定点药店在销售处方药时，必须认真核对处方的真实性、合法性、规范性。但是，“凭处方”不等于“限购”。医保政策并未规定个人账户的使用次数。只要持有定点医疗机构开具的有效处方，且处方用药合理，参保人即可在定点药店使用个人账户购买药品。

门诊政策：分类设置报销标准，基层就医报销高

城镇职工门诊统筹：基层定点医疗机构无起付线；二级及以上医疗机构按次设定50元起付线，同日同院多次就诊仅计一次。年度支付限额为在职职工1500元、退休人员2000元。起付线以上、年度限额内的政策范围内费用，在职职工在三级医疗机构报销50%，二级及以下医疗机构报销55%；退休人员报销比例提高10个百分点。签约家庭医生并在签约基层医疗机构就诊的，报销比例再提高5个百分点。

城乡居民门诊统筹：不设起付标准。2026年度最高支付限额为800元（为个人缴费标准的2倍）。在参保地县域内的基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心及村卫生室）就诊，政策范围内报销比例为60%。

住院政策：分级报销、大病兜底，异地就医更便捷

住院报销是医保制度的核心功能。城乡居民基本医保按照医院级别设置差异化报销标准。参保居民发生的政策范围内住院费用，在扣除起付线后，对不超过基本医保年度最高支付限额的部分按比例报销。具体报销比例为：乡级定点医疗机构70%～90%，县级二级及以下定点医疗机构63%～83%，市级二级及以下定点医疗机构55%～75%，市级三级定点医疗机构53%～72%，省级二级及以下定点医疗机构53%～72%，省级三级及省外定点医疗机构50%～68%。年度基本医保最高支付限额为15万元。

若城乡居民基本医保报销后，个人合规自付费用累计超过1.1万元，还可纳入大病保险报销范围。其中，1.1万元至10万元（含10万元）部分报销60%，10万元以上部分报销70%，大病保险年度最高可再报销40万元。两项合计，年度最高可报销55万元。

异地就医方面，目前已全面支持线上备案。参保人通过“河南医保”小程序或国家医保服务平台APP，即可办理长期居住或临时外出就医备案。特别是急诊急救情形，参保人员可先救治，在出院前72小时内线上补办备案手续，即可享受正常报销待遇，避免因未提前备案导致报销比例大幅下调的损失。

儿童用药：医保共济仅限资金共用，成人医保凭证不能买儿童药

对于许多家长关心的“已开通医保共济，能否用成人医保凭证（社保卡或医保码）购买儿童OTC药物”的问题，市医保局相关负责人明确回复：不能。按照实名制就医要求，本人医保凭证（社保卡或医保码）只能本人使用。

医保共济仅指“钱可以共济，卡、码不能共用”。国家医保局已将儿童专用药品纳入智能监管清单，系统将自动拦截使用成人医保凭证结算儿童药品的行为。此外，儿童参加的是城乡居民基本医保，无医保个人账户，无法在定点药店刷卡购药。

使用职工医保余额为孩子就医购药的正确方法是：首先，通过微信或支付宝搜索“河南医保”小程序找到“门诊共济”，绑定孩子的医保信息；其次，带孩子前往定点医疗机构，使用孩子本人的社保卡或医保码就医购药；最后，使用孩子的卡或码在医疗机构医保窗口进行结算。

市医保局提醒，市民在就医购药时若遇到不合理拒刷、诱导消费等违规行为，可拨打全国医疗保障服务热线12393投诉举报，共同维护医保基金安全。②10